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FORMULARIO REMISIÓN SERVICIO DE ONCOLOGÍA
Por favor, complete el siguiente formulario para referir un caso:
Datos del tutor
Nombre y Apellido
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Datos del paciente
Nombre
Email
Nº microchip
Especie
Raza
Fecha de nacimiento
Sexo
Esterilizado
Peso
Seguro
si
no
Compañía
Número de póliza
Motivo de Consulta
Informe resumiendo el historial clínico referente a la patología actual y patologías previas relevantes, incluyendo fechas, tamaño y localización del tumor y fotos si se tienen
Medicaciones pasadas y actuales
Datos del Centro referidor
Nombre del centro
Nombre del veterinario
Teléfono
Email
¿Tiene analizador de hematología y bioquímica en la clínica?
si
no
En el caso en que su paciente necesite quimioterapia, ¿está capacitado y quiere realizarla en su centro o prefiere que la realicemos nosotros?
A
B
Centro de atención preferente
Indiferente, primera cita disponible
Centro Clínico Veterinario de Zaragoza
Anicura Aralar
UQD Torrelameu Universidad de Lleida
Adjuntos que se incluyen
● Informe veterinario
● Copia historia clínica
● Analítica sanguínea
○ Hemograma
○ Bioquímica
○ Electrolitos
○ Otra
● Analítica orina
● Citología
● Histopatología
● Imagen
○ Radiografías
○ TC
○ RM
○ Informe ecografía
● Fotografías
● Otro
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